Toggle navigation
Accueil
Le groupe
Les sites
Les examens
Les spécialistes
Infos pratiques
RDV IRM
RDV SCANNER
IRM
Destinataire
*
Radiologie
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Téléphone
*
E-mail
*
Numéro de sécurité sociale
*
Votre poids
*
Votre taille (en cm)
*
Etes-vous allergique à l'iode ? Ou autres allergies ?
*
NON
OUI
Etes-vous sous anti-coagulant ?
*
NON
OUI
Avez-vous du diabète ?
*
NON
OUI
Si vous avez du diabète, quel médicament prenez-vous ?
*
Si vous avez du diabète, avez-vous un lecteur de glycémie Free Style libre ?
*
NON
OUI
Avez-vous un HOLTER ?
*
NON
OUI
Etes-vous claustrophobe ?
*
NON
OUI
Avez-vous un stimulateur cardiaque (pacemaker) ?
*
NON
OUI
Avez-vous un STENT vasculaire ?
*
NON
OUI
Avez-vous une valve cardiaque ou prothèse vasculaire ?
*
NON
OUI
Avez-vous une pompe à chimiothérapie ?
*
NON
OUI
Avez-vous un corps étranger métallique ou non métallique ?
*
NON
OUI
Avez-vous un corps étranger métallique intra-orbitaire ?
*
NON
OUI
Avez-vous une prothèse de hanche, genou ou épaule ?
*
NON
OUI
Avez-vous des prothèses oculaires, auditives, cardiaques ?
*
NON
OUI
Avez-vous du matériel orthodontique fixe ?
*
NON
OUI
Avez-vous des clips intracérébraux ??
*
NON
OUI
Avez-vous un implant cochléaire ?
*
NON
OUI
Avez-vous des seringues électriques ?
*
NON
OUI
Etes-vous sous assistance respiratoire ?
*
NON
OUI
Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou avez-vous un désir de grossesse ?
*
NON
OUI
Avez-vous un piercing ? Ou un tatouage de moins de 2 mois ?
*
NON
OUI
Donnez-vous votre accord pour que l'examen soit réalisé ?
*
OUI
NON
Du lundi au vendredi, entre 8h et 18h, à quel moment pouvons-nous facilement vous contacter par téléphone pour convenir du RDV ?
*
Nom du médecin traitant
*
Prénom du médecin traitant
*
Message
*
Ordonnance à joindre
*
Taille maximum de téléchargement :
128,00 MB
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées dans le cadre du traitement de ma demande de contact. Ne pas répondre au mail d'accusé réception de votre demande.
*
×
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé pour le traitement de votre demande. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer à tout moment
en nous contactant
.
×
Note d'information
Le délai de traitement de votre demande est de 72h minimum (hors weekend et jours fériés). Un délai pour l'obtention du RDV est à prévoir. Merci de votre compréhension. Ne pas "répondre à ce mail".
Envoyer